Діагностика черепно-мозкової травми

Діагностика черепно-мозкової травми, уточнення її тяжкості, характеру вимагає використання цілого комплексу різних методів. При цьому дуже важливу роль відіграє застосування не тільки інструментальних методів обстеження, а й безпосереднє клінічне обстеження потерпілого відразу після травми, його динамічне спостереження.

Це пов’язано з тим, що стан хворого, який переніс травму головного мозку, може швидко змінюватися, в першу чергу при розвитку симптомів компресії мозку. У цих випадках правильна оцінка неврологічного стану хворого має вирішальне значення.

Безумовно, ряд хворих надходять в стаціонар в несвідомому стані, коли обставини того, що сталося невідомі, уточнити анамнез не представляється можливим, збір скарг також неможливий. Стан хворого часто ускладнюється вираженим психомоторним збудженням, зумовленим різними причинами: алкогольним або наркотичним сп’янінням, гіпоксією мозку і ін.

Таким чином, діагностика черепно-мозкових травм вимагає обстеження постраждалих з застосуванням різних методів.

Методи дослідження хворих з черепно-мозковою травмою

зміст

  • 1 анамнестичних метод
  • 2 Комплексне клінічне обстеження
  • 3 Оцінка стану життєво важливих функцій
  • 4 Консультації інших фахівців
  • 5 Виявлення нейропсихологічних, емоційно-вольових і поведінкових порушень

анамнестичний метод

Анамнестичний метод передбачає збір вельми цінних відомостей, нерідко дозволяють навіть ретроспективно визначити не тільки характер, але і ступінь тяжкості перенесеної травми головного мозку, встановити тип перебігу травматичного процесу, причину суб-і декомпенсації.

При первинному контакті з хворим відразу після ЧМТ і / або наявності очевидців травми необхідно визначити скарги хворого, максимально точно і детально з’ясувати час, місце і обставини події, уточнити, чи була втрата свідомості і на який час. Якщо черепно-мозкова травма протікала без втрати свідомості або з короткочасною втратою свідомості, інформація про це дуже важливому симптомі може бути отримана тільки анамнестическим шляхом, бо документально тривалість втрати свідомості підтверджується тільки тоді, коли хворий поступив до лікувального закладу в непритомному стані або коли ЧМТ сталася на очах у медичного персоналу.

При вивченні анамнезу необхідно уточнити ступінь вираженості і тривалість посттравматичних розладів, терміни тимчасової непрацездатності, виконання хворими лікувально-охоронного режиму. Серед методичних вимог, що підкріплюють достовірність анамнестичних відомостей, одним з головних є ретельне зіставлення висловлювань хворого про свою хворобу і про себе з матеріалами, отриманими з попередніх етапів лікування, а також даними клінічного, лабораторного, виробничого і побутового обстежень.

Комплексне клінічне обстеження

Даний метод включає визначення свідомості потерпілого, стан його життєво важливих функцій (в першу чергу серцево-судинної і дихальної системи), неврологічний огляд, консультації інших необхідних фахівців.

Оцінка стану свідомості є у багато визначальним фактором у подальшій тактиці ведення хворого, проте слід пам’ятати, що цей критерій далеко не завжди може розглядатися як єдиний і вирішальний в адекватному визначенні тяжкості стану хворого, прогнозі результату лікування і реабілітації, повного або часткового відновлення працездатності, ступеня інвалідизації людини.

Виділяють такі градації свідомості або черепно-мозковій травмі:

– ясне;

– оглушення помірне;

– оглушення глибоке;

– сопор;

– кома помірна;

– кома глибока;

– кома термінальна.

Ясна свідомість передбачає збереження всіх психічних функцій, здатності до правильного сприйняття і осмислення навколишнього світу, до адекватних ситуацій і корисним як для самого себе, так і для інших осіб дій при повному усвідомленні їх можливих наслідків. Характеризується активним неспанням, повної орієнтацією в місці і часу, адекватними реакціями на оточуючих. Хворий вступає в розгорнутий мовний контакт, правильно виконує всі інструкції, осмислено відповідає на питання, збережені всі види орієнтування (в самому собі, місці, часу, оточуючих обличчях, ситуації та ін.). Можливі ретроградна і і / або антероградна амнезія.

Оглушення – це пригнічення свідомості при схоронності обмеженого словесного контакту на тлі підвищення порога сприйняття зовнішніх подразників і зниження власної активності з уповільненням психічних і рухових реакцій.

Основними ознаками оглушення є утруднення сприйняття зовнішніх впливів внаслідок підвищення порога збудливості аналізаторів, звуження осмислення навколишнього світу через уповільнення мислення і ослаблення аналізу і синтезу, пасивність і малорухливість мислення внаслідок зниження вольової активності, ослаблення запам’ятовування (фіксації) поточних подій.

Читайте також: Як лікувати фіброаденоматозом молочної залози

Оглушення помірне – характеризується зниженням здатності до активної уваги, підвищеної истощаемостью, млявістю, збіднінням міміки у хворого, підвищеною сонливістю. Мовний контакт збережений, але отримання відповідей часом вимагає повторення питань, має місце уповільнене осмислення і виконання словесних інструкцій, хворий команди виконує правильно, але дещо сповільнено, особливо складні. Рухова реакція на біль активна і цілеспрямована. Може спостерігатися неповна орієнтування в часі і місці. Контроль за функцією тазових органів збережений.

Оглушення глибоке має місце в тих випадках, коли у хворих відзначається глибока сонливість, можливо чергування стану сну з руховим збудженням. Мовний контакт з хворим утруднений, можливе виконання лише простих команд: показати язик, відкрити очі, підняти руку і т.д. На питання хворий відповідає односкладово по типу «так, ні». Координована захисна реакція на біль збережена. Дезорієнтація в місці і часу, хоча орієнтація у власній особистості може бути збережена. Контроль за функцією тазових органів може бути ослаблений.

Сопор (лат. Sopor – безпам’ятство, бездушність) це глибоке пригніченням свідомості з збереженням координованих захисних реакцій і відкриванням очей у відповідь на біль і інші подразники.

Хворий лежить нерухомо, очі закриті, особа амімічное, словесний контакт неможливий.

Узагальнена клінічна характеристика виглядає наступним чином: має місце патологічна сонливість з збереженням координованих захисних реакцій і відкривання очей у відповідь на больові роздратування, різкий звук. При нанесенні больових подразників можливі координовані захисні рухи кінцівками, повертання на інший бік, страждальницькі гримаси на обличчі. Зрачковие, корнеальні, ковтальні і глибокі рефлекси збережені.

Контроль за функцією тазових органів порушений. Дезорієнтація в місці і часу.

Кома (грец. Koma – глибокий сон) – найбільш значний ступінь патологічного гальмування центральної нервової системи, що характеризується глибокою втратою свідомості, відсутністю рефлексів на зовнішні подразнення і розладом регуляції життєво важливих функцій організму. Кома це результат роз’єднання функції кори півкуль головного мозку, підкіркових утворень і стовбура мозку, що призводить до розладів свідомості. Особливе значення має ураження ретикулярної формації стовбура мозку з випаданням її активуючого впливу на кору великих півкуль, розладом рефлекторної діяльності стовбура і пригнічення життєво важливих вегетативних центрів.

Кома є грізним ускладненням різних захворювань, серйозно погіршує їх прогноз. Порушення життєдіяльності, що виникають при розвитку коми, визначаються видом і тяжкістю патологічного процесу. В одних випадках вони формуються дуже швидко і часто незворотні, в інших – мають стадийность, при цьому зазвичай є можливість їх усунення при своєчасному і адекватному лікуванні. Це визначило ставлення до коми як гострого патологічного стану, який вимагає невідкладної терапії в більш ранній стадії, нерідко до встановлення точного етіологічного діагнозу. Особливо важлива підтримка життєво важливих функцій серцево-судинної і дихальної систем. Паралельно здійснюються додаткові клінічні і лабораторні дослідження, що сприяють уточненню причини коматозного стану.

Патогенез коми. У розвитку коми беруть участь різні патогенетичні механізми, специфічні для окремих захворювань, що призводять до коми. Загальною для патогенезу всіх видів коми є зв’язок його розвитку з порушенням функції кори півкуль головного мозку, підкіркових утворень і стовбура мозку, що призводить до розладів свідомості. Особливе значення має ураження ретикулярної формації стовбура мозку з випаданням її активізує впливу на кору великих півкуль, діяльності стовбура і пригнічення життєво важливих вегетативних центрів.

У генезі коми велике значення мають порушення клітинного дихання та обміну енергії в головному мозку. В основі цих порушень лежить гіпоксемія, анемія, розлади мозкового кровообігу з вторинної клітинної гіпоксією; порушення всіх видів метаболізму, перш за все окисного фосфорилювання зі зменшенням рівня АТФ і фосфоркреатина, наростання кількості АДФ, молочної кислоти і аміаку; порушення балансу електролітів зі зміною клітинних потенціалів і процесів поляризації мембран нейронів, зміни осмотичних відносин в клітинному і міжклітинному просторі, порушення обміну калію, натрію, кальцію і магнію в поєднанні з кислотно-основним дисбалансом, розвиток ацидозу; порушення утворення і виділення медіаторів в синапсах центральної нервової системи. Велику роль відіграє зміна фізико-хімічних властивостей, структури головного мозку і внутрішньочерепних утворень, набухання і набряк мозку і мозкових оболонок, підвищення внутрішньочерепного тиску; порушення регуляції вегетативних функцій, що приводить до додаткових змін метаболізму в мозку і у всьому організмі, що створює порочне коло в патогенезі коми.

Читайте також: Нормальний склад кишкової мікрофлори і її значення для організму

Класифікація. За походженням розрізняють три основні варіанти коматозних станів:

  • важке одно- або двостороннє осередкове ураження великих півкуль головного мозку (гематома, інфаркт, абсцес, пухлина) з впливом на діенцефальних-стовбурові структури;
  • значне первинне ушкодження стовбура мозку (інфаркт, гематома, пухлина) або його вторинне пошкодження внаслідок тиску різних утворень мозочка;
  • дифузна двостороння дисфункція кори великих півкуль і стовбура головного мозку (різні види метаболічних і гіпоксичних енцефалопатій, запальні захворювання головного мозку і його оболонок).

По тяжкості коматозного стану Н.К. Боголєпов пропонував виділяти 4 ступені коми: легку, виражену, глибоку і термінальну або «позамежну».

Сьогодні частіше використовують три градації коми по тяжкості: помірну, глибоку і термінальну характеристика яких наводиться нижче.

Кома помірна – характеризується повним виключенням свідомості, відсутністю ознак психічної діяльності. У відповідь на больові подразники з’являються некоординовані захисні рухові реакції за типом згинальних або розгинальних рухів в кінцівках. Відсутність відкривання очей на біль. Зрачковие і рогівкові рефлекси зазвичай збережені, черевні пригноблені, сухожильні варіабельні, частіше підвищені. Позитивні рефлекси орального автоматизму і патологічні стопного знаки. Дихання і серцево-судинна діяльність порівняно стабільні.

Кома глибока – характеризується вимиканням функцій середнього мозку і моста мозку. Зіниці зазвичай звужені, на світло не реагують, корнеальна рефлекси відсутні, відзначається гіпотонія кругових м’язів ока, дифузне зниження сухожильних рефлексів і тонусу скелетних м’язів. Знижуються температура тіла і артеріальний тиск, дихання порушене, часто виражений ціаноз.

Кома термінальна – глибокі порушення функції довгастого мозку з припиненням спонтанного дихання і прогресуючим зниженням артеріального тиску. Визначаються двосторонній мідріаз, тотальна арефлексія, дифузна м’язова атонія. Життя хворого підтримується тільки спеціальними лікувальними заходами.

За термінальної комою слід смерть мозку. Як вказують Г.А. Акімов і А.Н. Кузнєцов. Смерть мозку є надзвичайно важливим, з юридичної точки зору, поняттям, оскільки цей стан вважають критерієм смерті людини. Однак при цьому може не наступати зупинка серця, його діяльність, поряд з диханням, можна довго штучно підтримувати. Розпізнавання смерті мозку набуває особливого значення у зв’язку з високою вартістю штучної підтримки життя, а також у зв’язку з можливістю отримання донорських органів для трансплантації. Діагноз смерті мозку встановлює лікар на підставі сукупності клінічних ознак, що свідчать про припинення функціонування головного мозку (включаючи ствол).

Оцінка стану життєво важливих функцій

Оцінка стану життєво важливих функцій потерпілого також є одним з ключових чинників в загальній оцінці стану хворого в процесі його комплексного клінічного обстеження. Ще на місці події необхідно пильну увагу приділити параметрам серцевої діяльності (рівень артеріального тиску, частота і наповнюваність пульсу), дихання (частота і ефективність дихання, прохідність дихальних шляхів).

Дослідження життєво-важливих функцій необхідно перевірити як на місці події після отримання постраждалим травми головного мозку, так і при доставці його в приймальний покій лікарні до прийняття рішення про подальшу тактику ведення хворого. Безумовно, при загальному огляді потерпілого звертають увагу на наявність пошкоджень тіла, включаючи рани черепа, кровотеча з носа і вух, наявність періорбітальних набряків і ін.

Неврологічний огляд передбачає визначення порушень свідомості, класичне дослідження неврологічного статусу (черепні нерви, сухожильні рефлекси, сила і тонус м’язів, виявлення порушень чутливості, патологічних рефлексів і т.д.). Лікар-невролог або нейрохірург уточнюють по можливості біомеханіку отриманої черепно-мозкової травми (так як механізм прискорення – уповільнення обумовлює переважання дифузного ураження мозку, а ударно-протиударний механізм характерний для обмежених вогнищевих форм забиття мозку), виявляє симптоми вогнищевого ураження головного мозку, визначає наявність і ступінь вираженості менінгеального синдрому, а також інші важливі ознаки пошкодження черепа і головного мозку.

Читайте також: Мелазма

 Слід пам’ятати, що характер неврологічних розладів визначається областю ураження. Якщо є велике ураження підкіркових областей – клінічна картина характеризується глибокими центральними гемипарезами, іноді тетрапарез з нерівномірним підвищенням м’язового тонусу, поєднанням пірамідних і екстрапірамідних розладів, порушенням чутливості по гемитипу, гемианопсией. Якщо у хворого мав місце забій і здавлення стовбура мозку клінічна картина характеризується альтерірующімі і бульбарними паралічами. При пошкодженні тім’яної частки у хворих виникають розлади чутливості в одній з кінцівок протилежного боку, а забій лобної ділянки домінантної півкулі призводить до формування моторної афазії. Сенсорна афазія виникає у хворих, які отримали ушкодження скроневої частки. При ударі потиличної частки у постраждалих виникає гомонимная або квадрантная гемианопсия.

Консультації інших фахівців

Мається на увазі огляд потерпілого терапевтом, офтальмологом, оториноларингологом, хірургом, психіатром, психологом та іншими спеціалістами в залежності від виявленої патології та клінічного стану хворого.

Особливе значення має огляд офтальмолога, так як зміни з боку органу зору як в ранньому, так і у віддаленому періоді ЧМТ, відрізняються великим поліморфізмом і зустрічаються, за даними різних авторів, у 19-50% випадків. Тому всі хворі, які перенесли ЧМТ, повинні бути обстежені окулістом. У гострому періоді ЧМТ наявність патології органу зору, її динаміка повинні враховуватися при визначенні термінів тимчасової непрацездатності.

У віддаленому періоді ЧМТ гемианопсия, звуження полів зору, зорова агнозія можуть бути основними причинами стійкого зниження працездатності. Необхідно пам’ятати, що зміни на очному дні при ЧМТ наступають через 20-24 години після травми. Отже огляд офтальмолога проводять на другу добу навіть при відсутності скарг на порушення зору.

Суттєве значення для уточнення діагнозу в ранньому та віддаленому періодах ЧМТ набуває отоневрологіческое обстеження. Воно включає дослідження слуху, нюху, смаку, вестибулярного апарату, дає можливість диференціювати ушкодження периферичного і центрального відділів зазначених аналізаторів і визначати ступінь вираженості стовбурових, гіпертензивних синдромів, їх динаміку, що має істотне значення для уточнення діагнозу і визначення працездатності хворих.

Виявлення нейропсихологічних, емоційно-вольових і поведінкових порушень

Одним з найбільш частих і значних в плані інвалідизації хворого, який переніс черепно-мозкову травму, є порушення когнітивних, або вищих психічних функцій. До цих функцій належать сприйняття, активні рухи і дії, пам’ять, мова, мислення.

Порушення когнітивних функцій при ЧМТ пов’язані або з локальним пошкодженням коркових центрів вищих мозкових функцій (мови, праксису, гнозису і ін.), Або з дифузним аксональним пошкодженням (натяг і розриви аксонів в білій речовині півкуль і стовбура мозку внаслідок різкого прискорення – уповільнення). Локальні осередки пошкодження найбільш часто виявляються в лобовій (полюс і орбітофронтальної відділи) і скроневої (передня скронева звивина) частках. Пошкодження можуть виникати як за механізмом безпосередньої травми, так і в результаті вторинного ураження кори внаслідок гіпоксії, набряку мозку, здавлення гематомою.

Тому, при ЧМТ можуть спостерігатися, як кількісні та якісні відхилення в сферах праксису, гнозису, пам’яті, мови, мислення, так і зміни так званих нейродинамічних характеристик психічних процесів – коливання або зниження розумової працездатності та уваги, швидке виснаження, зниження швидкості і продуктивності психічних процесів. Різні когнітивні функції при ЧМТ зазвичай страждають в різному ступені. Найбільш характерні порушення ясності свідомості, уваги, пам’яті.

За матеріалами: health-medicine.info

Опитування:

Чи хочете Ви кинути курити?

  • Дуже хочу
  • Хочу але не можу
  • Пробував (а), не вийшло
  • Думаю над цим
  • немає
  • Кидаю в даний момент
  • Вже кинув (а)
  • Ніколи не курив (а)

Подивитися результати

Завантаження …

Поділитися: